使用済みカートリッジ回収依頼書

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お名前*
(法人は会社名)

                                様
ご住所 *
 〒

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法人の場合
部署名
                          課
法人の場合
担当者氏名
                          様
電話番号 *
         −       −
FAX番号 *
         −       −
回収カートリッジ *

 カートリッジ名[           ]X[   ] 本数

 カートリッジ名[           ]X[   ] 本数
  
 カートリッジ名[           ]X[   ] 本数
   
 カートリッジ名[           ]X[   ] 本数

 カートリッジ名[ LPA3ETC12  ]X[ 2 ] 本数(例です。)
  
回収希望日*
      月     日 回収希望
備考欄
 
* 印は記入必須です。記入漏れのないようお願いいたします。


FAX送信先:有限会社あさりネット

FAX(048)768−9294